高值藥品支付又有新路徑。

　　時代財經從多家企業獲悉，首個覆蓋港澳藥械通/高值創新藥械的商業健康險產品“穗新保·珠江藥安心”於日前正式落地廣州，銀諾醫藥、科濟藥業（02171.HK）、雲頂新耀（01952.HK）、再鼎醫藥（09688.HK；ZLAB.US）、羅氏、賽諾菲等多家國內外藥企的近100款、價值在千元至百萬元不等的創新藥械產品可使用上述商業健康險報銷。

　　此外，“穗新保·珠江藥安心”覆蓋本地創新藥械、港澳藥械通和其他國際國內創新藥械總計一百多種高值自費創新藥械目錄。創新藥械、特定疾病以及質子重離子等可0免賠且報銷比例達100%，同時創新藥械支持院內院外理賠，院內支持一站式同步結算，院外支持特定藥店直付理賠。

　　這一形式爲患者就醫購藥、高值藥品支付增添了新的選擇，但消費者是否願意爲概率買單還有待考證。

　　公開資料顯示，“穗新保·珠江藥安心”於4月15日正式落地，是一款普惠型商業健康保險，該保險由政府搭臺、珠江人壽和圓心惠保聯合推出，珠江人壽承保，且支持醫保個人賬戶支付；也不受DRG（疾病診斷相關分組）限制，即創新藥械費用單獨覈算，不佔用醫院DRG額度。

　　時代財經檢索“穗新保·珠江藥安心”官方公衆號發現，目前已可以參保購買。時代財經以投保人身份諮詢“穗新保·珠江藥安心”官方相關人士，其告訴時代財經，該保險可全國投保、全國人民使用，有無醫保均可購買，但港澳藥械通產品僅能在廣州指定醫院使用。定價則根據年齡段、有無醫保判定繳費金額。保險產品當日購買，次日生效，首次投保等待期爲30天。

　　目前，出生滿30天至105歲的市民均可參保，16歲至20歲市民保費最低，分別爲有社保207元/年；無社保557元/年。如果參保人年滿61歲至105歲期間首次參保僅支持自然人團險版參保。總保額高達400萬元。家庭投保享9折優惠。

　　“若被保險人因意外傷害引發的保險事故，不涉及第三方，無等待期。此外，如果被保險人確診重大疾病需要用到創新藥械的，也無等待期。但投保需要符合健康告知以及沒有規定的既往症才能投保，初次確診後可以使用。”上述“穗新保·珠江藥安心”官方相關人士進一步告訴時代財經。

　　百萬元高值藥100%報銷

　　據珠江人壽官網，目前有近100款創新藥械產品享受上述保險的理賠待遇，在截至目前更新的創新藥械目錄中可分爲院內和院外理賠待遇，超50款藥品可享受院外自費藥待遇。保險賠付比例達100%。但保單上也有註明，若被保險人以醫保身份投保，但未以醫保身份就診並結算，則賠付比例爲60%。

　　院內理賠待遇中，患者在符合該保險認可的醫療機構進行治療，並使用了創新藥械商業健康保險創新藥械目錄的藥品，可按照約定的給付比例在惡性腫瘤特定藥品費用保險金基本保險金額內給付保險金。院外理賠則需在指定醫療機構治療後，開具上述相關藥械，再經由“穗新保·珠江藥安心”審覈通過後，安排參保人在指定藥店預約取藥或送藥上門，“穗新保·珠江藥安心”按約定的給付比例在惡性腫瘤特定藥品費用保險金基本保險金額內與指定藥店直接結算，無需參保人額外支付費用。

　　目前，“穗新保·珠江藥安心”創新藥械商業健康保險藥店列表共45家，覆蓋廣州、佛山、東莞、雲浮、中山、珠海等多個城市，包括圓心恆金堂大藥房、大參林（603233.SH）、寶芝林等多個連鎖藥房。

　　時代財經從圓心科技獲得的一份材料顯示，圓心惠保華南區總經理王清霖此前對外表示，此次聯合珠江人壽推出“穗新保·珠江藥安心”，通過港澳藥械通政策突破與0免賠、高賠付、全週期創新設計，覆蓋CAR-T療法等百種高值藥械，打造基本醫保減負擔、商保目錄拓邊界的廣州範式。

　　科濟藥業價值百萬元的CAR-T細胞療法澤沃基奧侖賽注射液（商品名：賽愷澤）亦被納入上述保障理賠範圍。

　　賽愷澤是一款自體BCMA靶向CAR-T細胞產品，用於治療復發或難治性多發性骨髓瘤成人患者，既往經過至少3線治療後進展（至少使用過一種蛋白酶體抑制劑及免疫調節劑），首發價格爲115萬元。2023年，華東醫藥（000963.SZ）全資子公司華東醫藥（杭州）獲得賽愷澤獨家商業化權益。

　　日前，中美華東CAR-T產品經理謝閱在接受媒體採訪時表示，賽愷澤上市已超過一年。“公司通過加入各地的惠民保來積極推動治療可及性，但是昂貴的治療費用始終是一大門檻。此次落地的‘穗新保·珠江藥安心’納入該產品，而且院外藥房也支持直付理賠，真正讓患者享受0元治療。”

　　科濟藥業進一步對時代財經表示，“我們這邊暫未有關於‘穗新保’的更多信息可披露。不過，作爲澤沃基奧侖賽注射液的生產方，科濟藥業將繼續與商業化合作伙伴華東醫藥一起，關注政策動態，積極推動這款創新CAR-T產品惠及多發性骨髓瘤患者。”

　　銀諾醫藥則於4月21日告訴時代財經，其旗下剛剛商業化的產品依蘇帕格魯肽α（商品名：怡諾輕）於今年3月底被納入穗新保。“我們是第一批納入報銷目錄的創新藥之一，與商業保險達成合作旨在解決自費患者可及性和可負擔性的問題。這是廣州市醫保局做的一個試點。他們希望本土創新藥能夠納入這次目錄，而作爲企業方我們也非常希望能有這次合作，惠及更多患者。”

　　就這一款保險的落地執行情況，雲頂新耀方面進一步告訴時代財經，其自身免疫性疾病領域的同類最佳藥物伊曲莫德已在中國澳門和新加坡獲批上市，並藉助“港澳藥械通”政策進入粵港澳大灣區且已在指定的45家醫療機構落地，通過被納入“穗新保·珠江藥安心”這款保險，將爲患者減輕經濟負擔，爲廣大亟需先進療法的潰瘍性結腸炎患者提供治療機會。目前，“穗新保·珠江藥安心”尚處於申購狀態，待正式落地執行。

　　商保迭代革新，消費者願意買單嗎？

　　早在2024年12月，廣州市就出臺專項政策支持創新藥械納入商業健康保險，爲創新支付機制奠定基礎。

　　在今年3月25日舉行的廣州市推動創新藥械納入商業健康保險保障試點工作啓動會上，廣州醫保相關負責人表示，試點工作旨在構建“政府搭臺、醫院參與、商保運營”的協同機制，重點推出了“四個一”。其中之一便是推出6個以保障創新藥械爲主、各具特色的“穗新保”商保產品，通過“創新藥械基本包+其他服務升級包”的組合模式，確保試點商保產品既能覆蓋創新藥械，又可以提供差異化的服務，其次是推出22家省部屬、市屬、區屬醫療機構參與試點，構建起覆蓋創新藥械臨牀應用服務體系；同時推出同步結算模式，一套工作機制和各個機構的合作機制等。

　　“穗新保·珠江藥安心”就是此次試點的“穗新保”商保產品之一。上述“穗新保·珠江藥安心”官方相關人士告訴時代財經，儘管由政府牽頭，但官方對於該產品的定位爲商業健康險。

　　首都醫科大學國家醫保研究院原副研究員仲崇明對時代財經表示，在他看來，這款保險與惠民保相比有一定進步，主要是在保費“測算”方面相對更精細。惠民保本身就是大數法則的充分利用，以醫療費用門檻以及支付範圍來做擋拆。辯證看，提高報銷比例，有助於倒逼精細化待遇設計和運營管理，就是隻賠對的，並賠到位，不濫賠。這對產品進化、保險人專業能力提出更高要求。這種商業模式，適配醫藥創新、服務理念，很有前景。

　　不過，仲崇明也對時代財經進一步強調，保險的核心之一還是解決消費者的需求，數據也許不是最重要的，重要的是模式好不好，是否以客戶爲中心。

　　中央財經大學中國健康保障創新實驗室研究員郝珺則對時代財經表示，“這產品怎麼樣、能賣出多少，還需要看數據，現在數據還是未知，不好判斷，最終還要看消費者是否願意買單，以及是否有可持續性。”

　　從惠及患者的角度，多元支付方式一直是中國醫藥市場探索的方向，而商業保險覆蓋創新藥械越來越成爲主流趨勢。

　　今年發佈的《中國創新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，中國創新藥械市場規模持續擴大，2024年估算金額達到1620億元，同比增長16%，其中，醫保基金支付約710億元佔比44%；個人現金支付約786億元佔比49%；商業健康保險支出約124億元佔比7.7%。上述白皮書認爲，“假設中國個人自費支出佔比進一步下降至20%；在醫保仍以‘保基本’爲定位且存量有限的背景下，醫保未來對創新藥械支付增速保持2023—2024年的增速水平不變，到2035年，創新藥械銷售額中醫保支付佔比將爲36%，商業健康保險對創新藥械的支付佔比需達到44%，約爲4400億元。因此，對於臨牀價值高、處於其銷售生命初期、研發成本還未完全回收的創新藥械，商業保險應在未來成爲其最大支付方。”

　　今年年初，國家醫保局有關負責人在“保障人民健康賦能經濟發展”主題新聞發佈會上透露，2025年年內將發佈第一版醫保丙類目錄（下稱“丙類目錄”）。國家醫保局表示，丙類目錄是基本醫保藥品目錄的補充，主要納入創新程度高、具有顯著臨牀應用價值、患者獲益顯著，但超出基本醫保基本功能定位、過往醫保目錄暫時無法納入的產品。

　　國家醫保局表示，“將採納多種激勵措施，積極引導支持惠民型商業健康保險產品將丙類目錄藥品納入產品責任保障範圍。同時，支持惠民保以及其他商業保險將丙類目錄納入其中。”

（文章來源：時代財經）