來源：瞭望東方週刊

　　在醫療方面，更好地推進分級診療是我國醫改的首要目標。

　　《瞭望東方週刊》記者周麗娜 編輯高雪梅

　　2024年10月14日，北京安貞醫院通州院區就診大廳（李欣/攝）

　　黨的二十屆三中全會對深化醫藥衛生體制改革作出部署，包括促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理；促進優質醫療資源擴容下沉和區域均衡佈局等。

　　2009年，國家啓動醫藥衛生體制改革伊始，劉國恩應邀參與國家醫改研究工作。2011年，他入選國務院醫改領導小組成立的第一屆醫改專家諮詢委員會。2018年，首次國家醫保藥品目錄談判（以下簡稱“國談”）啓動，劉國恩作爲藥物經濟學專家組組長連續三年參與此項工作，並一直擔任《中國藥物經濟學評價指南》的主編。

　　近日，《瞭望東方週刊》就分級診療體系建設、醫保制度改革、創新藥發展等問題專訪了中國醫學科學院學部委員，北京大學全球健康發展研究院院長、國家發展研究院北大博雅特聘教授劉國恩。

　　劉國恩

　　加快建設分級診療體系

　　《瞭望東方週刊》：當前醫療改革的首要目標是什麼？

　　劉國恩：在醫療方面，更好地推進分級診療是我國醫改的首要目標。

　　分級診療，簡而言之，就是根據患者病情的輕重緩急，將其引導至最適合的醫療服務層級機構就醫。我國醫療服務主體主要爲三級：三級醫院、二級醫院和基層醫療機構（社區衛生服務中心、社區醫院、鄉鎮衛生院等）。

　　當下，三級醫院和基層醫療機構的矛盾較爲突出。中國的三級醫院常年類似“戰地”醫院，門診部被海量普通患者圍得水泄不通。與此同時，基層醫療機構患者稀少，醫療資源得不到充分有效利用。

　　患者盲目就醫主要源自就醫制度。以往體制形成了以大醫院爲主的醫療服務體系，不管是小病還是大病，慢性病還是傳染病，急症診療還是長期治療，都能在三級大醫院一站式解決。三級醫院提供全方位醫療服務以便利患者就醫，但也導致患者時間成本和醫療費用高昂，有效分級診療受阻。

　　中國的三級醫院有急診服務、住院服務和門診服務三大塊業務。大醫院具備搶救危急患者的人財物資源優勢，所以急診部必不可少，各國也都是如此；住院部提供專科重症患者的住院會診、檢查、診療、護理的服務保障，也不可缺失，但門診部在世界上的大多數國家，尤其在發達國家較爲罕見。之所以如此，是因爲我國社區服務平臺沒有形成以家庭醫生爲居民健康“守門人”的完善制度，導致三級醫院門診部擁擠着大量普通病患。不少研究表明，70%到80%的患者其實沒有必要到協和、華西這樣的頂級三甲醫院去排隊掛號看門診。

　　2024年9月5日，浙江省紹興市越城區東浦街道社區衛生服務中心的醫護人員上門爲“家庭病牀”患者進行巡診、護理等健康服務（徐昱/攝）

　　根據國家衛生健康委每年發佈的《我國衛生健康事業發展統計公報》，2011年，全國總診療人次爲62.7億，到了2021年，這一數字已經上漲到84.7億，增長35%。然而，在增長的診療人次中，基層醫療的診療人次僅從38.1億增加到42.5億，增幅爲12%。相比之下，三級醫院的診療人次則從9億猛增到22.3億，增幅高達148%。

　　這一組統計數據表明在我國居民總體健康水平不斷提高的前提下，大醫院對普通門診的虹吸效應越來越強。這就說明引導普通門診患者流向基層醫療的“分級診療”，還任重道遠。

　　《瞭望東方週刊》：分級診療有何好處？

　　劉國恩：如果能夠合理地將三級醫院70%到80%的普通門診患者引導到社區服務平臺就診，這將帶來諸多好處。

　　首先，這能顯著減輕三級醫院的診療壓力。大醫院的專家醫生資源稀缺，不必在門診每天接待幾十乃至上百位普通門診患者，從而可以把充足的時間、精力更好地用於照護疑難重症的住院患者、醫學研究以及培養醫學生。

　　其次，對患者而言，如果在社區就能獲得優質門診服務，則無需到大醫院排隊掛號，不僅節省大量時間、費用，還能獲得社區醫生更耐心的問診。當前，許多患者反映在大醫院看門診時，醫生因接診量大而與患者缺乏必要的交流時間，更顧不上好的態度。但在社區，由於患者數量相對較少，醫生可以有更多時間與患者溝通，提供更溫馨、更人性化的服務，這不僅有助於提升醫療質量，也有利於促進良好的醫患關係。

　　此外，隨着患者數量增加，社區衛生服務體系的發展空間也將因此得到拓展。社區醫務工作者的工作條件和待遇也會相應提高，從而增強他們紮根社區服務的意願。

　　當然，患者可能會擔心，在社區看普通醫生是否不如去大醫院看專家更好？事實上，大量國內外醫學文獻和醫學實踐表明，對於大多普通常見疾病的診療，專科專家並非最適合，而富有經驗、時間和愛心的全科醫生會更具優勢。全科醫生具備更爲全面的醫學知識，能夠從身體系統的角度看待疾病，從而成爲普通患者更爲適合的“守門人”角色，爲其提供有效、可及的首診服務。從首診服務的品質上看，全科醫生更爲見多識廣，時間更充足，更瞭解社區居民，因此比專科專家更具優勢。

　　《瞭望東方週刊》：如何讓患者願意到社區看病？

　　劉國恩：這需要實現患者能夠很方便地見到稱職的全科醫生，同時全科醫生對服務社區的居民有更多瞭解。客觀來看，醫療服務體系長期以來對專科醫療高度重視，而全科醫療發展仍有待提升。重專科、輕全科的傾向在我國醫學院校的學科設置中可見一斑，這導致了全科醫生尚缺乏系統且高質量的培養路徑。

　　在合格全科醫生仍然短缺的發展階段，內科醫生、兒科醫生或可在一定程度上能扮演過渡性角色，但並不能完全替代全科醫生的職能。從2009年醫改至今，雖提出了分級診療目標，但從服務供給側看，全國近480萬名醫師在不同級別的縱向流動和分工協作方面仍待得到有效改善。

　　在此期間，雖然提出了醫生可以多點執業，但因爲相關制度配套尚未同步跟進，醫生多點執業所涉及的一系列問題仍待破解。例如，職業升遷、醫學研究和學生培養等諸多問題在其新的執業地點都可能成爲障礙，尤其是在社區的民營診所。因此，大多數醫生難以從大醫院轉向社區基層醫療，這也導致社區醫療服務平臺仍然缺乏充足的優質醫生資源。

　　公立醫院的改革成功，必須要讓普通門診患者跟隨醫生走出三級醫院，其中如何從服務供給側發力是關鍵，即從大醫院“解放”出醫生，助力他們到社區去，到羣衆當中去，通過大量的社區診所平臺，爲廣大普通患者擔負起醫療“守門人”的把關角色，從而把大醫院留給重症、急診患者。

　　只有將大醫院轉變爲開放共享的高端優質醫療平臺，大醫院如同“鐵打的營盤”，醫生變成“流水的兵”，基層醫療和三級醫院上下聯動，患者作爲需求端纔可能隨着供給端的轉變而轉變，促進醫療服務供需服務在不同層級實現更好匹配。

　　醫保改革成效顯著

　　《瞭望東方週刊》：你曾多次參與國談，能否談談醫保制度改革成效如何？

　　劉國恩：2018年，國家醫保局成立後，爲了更系統、科學、高效地調整醫保藥品目錄，醫保局建立了從專家組評估到企業談判的藥品遴選機制，爲國家醫保支付決策提供了更爲有序、透明的技術支撐。

　　首先，2018年起，國家醫保藥品目錄調整週期從最長7年縮短至1年。此前，藥品目錄的更新調整及價格管理依賴於人爲的行政手段，缺乏明確的專家評審機制。另外，企業過去也難以預測評審週期，新藥上市後需等待數年纔可能進入醫保目錄，不僅影響了企業的運營效率，也延緩了居民獲取新藥的速度。2018年後，不僅爲企業和居民提供了明確的時間預期，也大幅提高了新藥進入醫保的速度。

　　其次，專家組的機制引入是此次改革的另一特點，包括臨牀專家組、醫保專家組和經濟專家組三部分。臨牀專家組由全國醫藥專家組成，他們憑藉豐富的臨牀經驗和專業知識，給出基於經驗的意見；各地方政府直接參與醫保管理的人員組成醫保專家組，測算該藥品進入醫保後的醫保基金承受能力；經濟學專家組則基於企業提交的數據材料和研究文獻，判斷評估藥物是否物有所值，從而給出經濟學評價的建議。

　　各專家組在集中評估期間，既不交流，也不見面討論，儘可能堅持評估意見的獨立性和公正性。行政部門綜合各專家組的意見後，形成最終談判組所需的信封建議支付標準，再由談判組與企業進行談判，達成是否進入醫保及支付標準的共識。

　　《瞭望東方週刊》：如何讓參保人都能享受到應有的醫療保障？

　　劉國恩：2019年之前，全民醫保體系包括城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療，三者的報銷比例和保障範圍都不盡相同。

　　經過逐年不斷完善，到2019年，全國範圍內的城鄉醫保完成並軌，實現了同地區、同保障的城鄉居民醫保制度。

　　與此同時，我們也應認識到，目前的城鄉居民醫保、職工醫保和公費醫療之間仍存在差異，這也需要有更高層面的改革設計。

　　當然，從提高資源配置效率和公平的角度看，如果未來能夠推動目前職工醫保、居民醫保和公費醫療的並軌破題，進一步升級全民醫保體系，將是國家醫保制度的更大進步，這也是值得大家深入探討研究的重大課題。

　　合力助推創新藥發展

　　《瞭望東方週刊》：醫保購買與新藥投資回報如何平衡？

　　劉國恩：任何制度都不可能一蹴而就達到十全十美，基本醫保制度同樣有諸多待完善之處。對創新藥企來說，現在新藥從上市到納入醫保的時間大幅縮短，企業可獲得更廣闊市場需求和更快的市場擴展，但進醫保也降低了自主定價權，如果回報率降低，也會在一定程度影響持續創新投入。

　　在機遇與挑戰並存時，如何制定長期研發計劃，成爲創新藥企面臨的一項艱鉅任務。國家醫保制度如何既能確保基本醫藥服務的有效支付，又能更好促進國內的醫藥創新，是需要大家共同關注和深思的醫藥發展課題。

　　從藥物經濟學評價的角度看，我們最關注的是新藥成本和健康收益的關係，後者的通用評價指標是具有生活品質的一年壽命，即所謂的質量調整生命年（QALY）。按照上世紀90年代世界衛生組織的參考建議：相對於現有臨牀可及的藥物，如果1款新藥能夠延長患者1年的QALY，只要增加的費用不超過所在國家人均GDP的3倍，都屬於物有所值的可推薦醫保支付範圍，具體支付水平視國家的平均收入水平進行相應調整。

　　就目前中國的情況而言，自2018 年國家醫保局成立以來，我國已連續 7年開展醫保談判。對於絕大多數醫保目錄藥品而言，醫保支付一個QALY獲益的平均支付標準在1到1.5倍GDP，並向罕見病、兒童特殊人羣等進行適當上調傾斜，提升到了1.5倍到2倍GDP以上。

　　可以看出，國家醫保進一步提升新藥的支付標準仍然還有空間。提高支付標準需要加大力度籌集醫保資金，這涉及企業、個人和財政三方面的貢獻。企業支付會覈算爲用人成本，財政源自稅收，個人繳費爲稅後可支配收入，歸根到底都是居民個人埋單。收入不變的情況下，人們是否願意從喫、穿、住、行等其他生活方面調整支出用於健康，這需要個人進行取捨。從國家層面來看，將健康作爲優先發展戰略，通過調整其他領域的財政開支、減少醫保資金浪費等增加醫保資金籌集也是開源渠道。

　　另一個可能的資源配置方式是從現有的醫保基金結餘中尋找空間。特別是職工醫保經年累計結餘規模較大，是否有可能調整結餘資金的比例，使其更爲合理用於當年支付，從而能夠從支付標準上給創新藥企更多支持，避免企業因過高財務壓力而面臨財務危機，從而影響醫藥創新步伐。

　　我們應該並且也有能力在未來的醫保支付標準中向創新醫藥加大支持力度。事實上，在2023年，全國藥物經濟學專家做過一次大規模的系統問卷調查，根據基於此調查發表在《Value in Health》的論文，藥物經濟學專家們對促進醫藥創新給出了更爲積極的支持意見。

　　《瞭望東方週刊》：創新藥發展爲何重要？

　　劉國恩：近年來，國家強調創新驅動發展。環顧全球，各國在研發創新的投入上，醫藥產業的研發投入幾乎一直高居榜首，根據美國500強的股市數據，醫藥投資的回報也顯著優於其他行業的表現。因此，如果一個國家要走創新驅動發展道路，醫藥創新必然是引領整體研發投入的標杆產業。

　　當下，我們有理由思考如何更好支持醫藥創新，除了提升醫保支付標準外，還可以探索其他方式，包括讓未納入醫保的新藥、醫療器械和醫療服務業能順利進入醫院系統，讓一部分急需、自願且有能力自費支付的病患得以使用。此舉既不會對醫保資金構成壓力，又能滿足部分特殊羣體需求，還能間接惠及一般患者。因爲這類自費患者減少使用醫保藥物，也可把更多的基本醫保資源留給普通患者。此舉也能在一定程度上提高研發企業的投資回報，更好促進持續的技術創新，進而可能更快惠及大衆。

　　2024年12月17日，在青海省海南藏族自治州共和縣中醫院，醫生高俊萍（右）在給患者做心電圖（張龍/攝）

　　《瞭望東方週刊》：2016年，國務院印發的《“健康中國2030”規劃綱要》提出，“堅持政府主導與調動社會、個人的積極性相結合”。個人行爲對健康的影響有多大？

　　劉國恩：根據大量中外醫學文獻的證據，人們的健康水平其實在很大程度上掌握在自己手中。一般而言，決定個人健康水平的一半可歸因於“外因”條件，包括遺傳基因、生活環境以及醫療資源，另一半則取決於“內因”的健康生活方式，包括合理膳食、控煙少酒以及體育鍛煉等能夠自我主導的行爲習慣。

責任編輯：張文